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FICHA DE INSCRIÇÃO
Acima dos 18 anos e que sofreram violência doméstica e familiar elencadas na Lei 11.340/2006 – Lei Maria da Penha.
OBS: É necessário levar o comprovante de vacinação no início das aulas
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E-MAIL
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ENDEREÇO
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QUAL O CRAS QUE VOCÊ FARÁ O CURSO?
*
OLIVENÇA
SUL
VILELA
OESTE
NORTE
IMÓVEL:
*
Próprio
Alugado
Cedido/favor
Required
QUAL A COR OU RAÇA QUE VOCÊ SE IDENTIFICA?
*
INDÍGENA
AMARELA /ORIENTAL
PARDA
NEGRA
BRANCO
Other:
TEM FILHOS?
*
SIM
NÃO
QUANTOS?
*
Your answer
IDADE(S) DO(S) FILHO(OS)?
*
Your answer
ESTADO CIVIL
*
Your answer
RENDA
*
Your answer
VOCÊ JÁ SOFREU OU SOFRE VIOLÊNCIA DOMÉSTICA / INTRAFAMILIAR
*
Your answer
QUAL TIPO DE VIOLÊNCIA?
*
Your answer
QUAL O VÍNCULO COM O AGRESSOR?
*
Your answer
JÁ FOI AMEAÇADA PELO AGRESSOR?
*
Your answer
JÁ PRECISOU DE ATENDIMENTO MÉDICO APÓS ALGUMA AGRESSÃO?
*
Your answer
JÁ REGISTROU BOLETIM DE OCORRÊNCIA (BO) OU A FAMÍLIA E PEDIDO DE MEDIDA PROTETIVA DE URGÊNCIA (MPU) ENVOLVENDO ESTTE AGRESSOR A QUE SE REFERE?7.
*
Your answer
QUEM PRATICOU OU PRATICA A VIOLÊNCIA JÁ TEVE OU TEM ALGUM DESSES COMPORTAMENTOS?
*
DIZER ALGO DO TIPO: “SE NÃO FOR MINHA NÃO SERÁ DE MAIS NINGUÉM”
PERTUBAR, PERSEGUIR OU VIGIAR VOCÊ NOS LOCAIS QUE FREQUENTA OU AMBIENTE DE TRABALHO?
PROIBIR VOCÊ DE VISITAR FAMILIARES OU AMIGOS?
PROIBIR VOCÊ DE TRABALHAR OU ESTUDAR?
FAZER TELEFONEMAS, ENVIAR MENSAGENS PELO CELULAR OU E-MAIL DE FORMA INSISTENTE?
IMPEDIR VOCÊ DE TER ACESSO A DINHEIRO, CONTA BANCÁRIA OU OUTROS BENS(DOCUMENTOS, CARRO...)
TEVE OU TEM OUTROS COMPORTAMENTOS DE CIÚME EXCESSIVO E DE CONTROLE SOBRE VOCÊ?
NENHUM DOS COMPORTAMENTOS ACIMA LISTADOS
Required
VOCÊ SE SEPAROU RECENTEMENTE DO AGRESSOR, TENTOU OU MANIFESTOU A INTENÇÃO DE SE SEPARAR?
*
Your answer
SEUS FILHOS SÃO DO RELACIONAMENTO COM O AGRESSOR?
*
Your answer
VIVENCIA ALGUM TIPO CONFLITO COM RELAÇÃO A GUARDA DOS FILHOS, VISITAS OU PAGAMENTO DE PENSÃO?
*
Your answer
SE VOCÊ ESTÁ EM NOVO RELACIONAMENTO AS AMEAÇAS OU AGRESSÕES FÍSICAS AUMENTARAM EM RAZÃO DISSO?
*
Your answer
SE CONSIDERA DEPENDENTE FINANCEIRAMENTE?
*
Your answer
Já tomou as duas doses da vacina contra a covid/19?
*
SIM
NÃO
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